以获益为目的，综合权衡心梗 扩心合并心衰患者的管理！-医学界心血管频道
如何让伴其他合并症的心衰患者更有质量地延长寿命，是每个心内科医生的理想。
点评专家丨中南大学湘雅医院杨天伦教授
来源 | 医学界心血管频道
点评专家
杨天伦教授
杨天伦教授尸王殿怎么走，中南大学湘雅医院内科二级教授、一级主任医师、医学博士、留美博士后、博士生导师，中南大学湘雅医院心血管研究室主任，中南大学高血压研究所所长，“湘雅名医”。
1982年毕业于湖南医科大学七七级医疗系，先后于1987~1988年、1999~2000年及2001年9~11月在美国康州耶鲁大学医学院心脏科、日本滋贺县立成人病中心循环器科及美国尤他大学医学院心脏中心进行学术交流。一直在湘雅医院心内科从事临床心血管病的防治工作，对疾病的社会、心理、机体的综合立体防治有着独到见解，专长于高血压病的防治、冠心病的介入治疗、心衰治疗、心血管危重症病的抢救及心理治疗。
还在为伴合并症的心衰患者的管理头痛兰草之恋？
试试这招！
心衰（HF）的合并症主要心肌梗死（MI）后心衰和合并扩张型心肌病的心衰较为多见。MI后心衰患者的管理是一项复杂而艰巨的任务，涉及到日常生活的诸多方面。扩张型心肌病（DCM）是一类以左心室或双心室扩大，同时伴收缩功能障碍为特征的心肌病。
这意味着，伴合并症的心衰治疗，需要患者自行遵循复杂的医疗方案金佩珊，遵守饮食和锻炼建议，积极根据医生的建议修改使用药物、改变生活习惯，从而得到更多获益。其中药物的选择，往往是临床医生面临的最大考验。
传统治疗心衰的“金三角”——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂类药物治疗后，但是很多HFrEF患者仍有症状，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）联合发布的心衰管理指南（2017）推荐：
对于HFrEF患者，推荐给予肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂[ACEI（I级推荐，A类证据）、ARB（I级推荐，A类证据）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI I类推荐，B-R类证据）]联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率；
对于NYHA分级 II或III级，不做宠妾能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者无敌乒乓兔，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I类推荐，B-R类证据）。
而全球首个ARNI类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）作为其中的佼佼者，不仅能够有效降低心血管死亡或住院风险[1]，而且可显著改善心衰患者的症状和生活质量，让心梗后心衰患者的管理最终达到更多获益的目的。
沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用
病例1
（病例一由西安交通大学第一医院张勇医生提供）
★病例介绍
患者男，70岁，13天前劳累时出现胸痛伴胸闷气短，疼痛位于胸骨后，呈缩紧感，持续10~20min，休息后可逐渐缓解，夜间平躺时感右上腹闷胀感，斜坡卧位可缓解，于某院行冠脉造影考虑存在肝素抵抗，未行冠脉支架植入术，为求进一步诊治来我院，以“冠心病”为诊断收入院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠较差，大小便无异常。
入院后，实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）3447pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）36%；患者既往高血压病史20年，服用培哚普利、氨氯地平降压，血压控制在140~150/70~80mmHg。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，非ST段抬高型心肌梗死穆晓光，缺血性心肌病，慢性心衰（NYHA分级IV级），高血压病3级（很高危组）；双侧颈动脉粥样硬化症、慢性胆囊炎（胆囊结石）。
图1：病例一患者入院时超声心动图报告（可点击放大）
?治疗方案：
表1：病例一患者治疗方案详情（可点击放大）
图2：LAD支架植入（可点击放大）
?治疗后评估：随访情况见表2，疗效对比见表3。
表2：患者门诊复查情况（可点击放大）
表3：患者沙库巴曲缬沙坦治疗前后疗效对比（可点击放大）
图3：病例一患者复查时超声心动图报告（可点击放大）
★病例讨论
?诊断方面：
杨天伦教授提问：
非ST段抬高型心肌梗死结论不准确，未见患者外院心电图，无法进行动态对比，有可能是由超急性期演变为亚急性期，ST段已经回落将近正常；II、III、avF导联出现小q波，不排除ST段抬高型心梗的演变过程，且心彩超示左室壁节段性运动异常，不符合非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心彩超改变，但结合肌钙蛋白、冠脉造影结果，急性心肌梗死诊断明确。
张勇医生回答：
无犯病时心电图资料。但结合冠脉造影及心电图情况看，患者此次犯病血管为前降支斋贺弥月，右冠为慢性完全闭塞病变（CTO），闭塞时间较长，II、III、avF导联出现小q波，考虑既往可能发生过陈旧性下壁心肌梗死，但病史中未追问出来。超声结果不是作为鉴别STEMI及NSTEMI的依据。
杨天伦教授提问：
非缺血性心肌病诊断不准确，患者心脏扩大可能是急性心梗的并发症之一，并不是长期反复缺血导致的慢性心脏扩大，而且没有心律失常，故该诊断不确定。
张勇医生回答：
结合冠脉造影情况，前降支近端重度狭窄，RCA近端CTO，患者心脏扩大考虑与慢性缺血及此次心肌梗死均有关系。
? 治疗方面：
杨天伦教授提问：
治疗效果明确，但1月后复查的一些指标的有效性值得商榷，特别是心脏彩超的一些指标，比如EF及心室容积，随着心衰的好转本身会有改善，故在判断远期预后方面不能以1月后的心脏彩超作为判断标准，时限应该延长；随访中应注意关注患者的BNP、肌钙蛋白、心肌酶、心率、血压、凝血功能、肝肾功能及心彩超等。
张勇医生回答：
同意教授意见。1月内心脏超声结果改善考虑与血运重建及抑制心室重构药物有关，需要长期随访观察，但患者暂未到术后3月随访期狂神魔尊，后期会加强随访观察。
张勇医生请教：
患者并发症是否需要关注？治疗中是否有药物相互作用等注意事项需要权衡？
杨天伦教授解答：
1. 需要关注患者心梗后并发症：室壁瘤、二尖瓣少量反流（是否存在乳头肌缺血？）等，需定期复查心彩超随诊；
2. 患者住院期间同时应用了美托洛尔及伊伐布雷定，是否会增加循环衰竭的风险？伊伐布雷定的适应证主要未伴心率>75次/分的慢性心衰，而该患者心衰可能源于13天前的急性冠脉综合征（ACS），美托洛尔防猝停、抗交感活性可能更合适；
3. ACS患者用了阿司匹林+替格瑞洛，但围术期未见肝素或低分子肝素使用情况，不符合2017年欧洲心脏病学会（ESC）中提到的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）抗凝、抗栓方案和2014年ACC/AHA中提到的NSTEMI抗凝、抗栓方案；
4. 70岁老年ACS患者，双抗有可能带来消化道出血风险，需要进行护胃、制酸治疗，在多个ACS指南中均提及此类问题，需加以注意；
5. 70岁老年ACS患者，双抗可能增加出血等不良事件的发生几率，应定期监测患者出血倾向，适时调整药物种类及剂量鬼洞族。
张勇医生回复：
感谢教授的解答。考虑到患者CRUSADE评分低危，既往无消化道疾病病史，且未长期服用非甾体类消炎药（NSAIDs）药物，故未在双抗治疗同时予以抑酸治疗；对于老年CRUSADE评分中高危、既往有消化道疾病病史的患者，兼有长期服用NSAIDs药物等胃肠道出血高危因素，会在双抗时予以抑酸治疗。
病例2
（病例二由苏州大学附属第一医院钱晓东医生提供）
★病例介绍
患者男，26岁，因“胸闷气急半年余，加重伴咳嗽10余天”于2018年1月12日入院，既往体健。半年前因胸闷气急于外院就诊，诊断为“扩张型心肌病”豆腐树，长期口服华法林、地高辛、螺内酯、呋塞米及贝那普利等药物，10余天前开始咳嗽、咳痰、胸闷气急加重，伴恶心、纳差。查体见皮肤巩膜黄染。
入院后，实验室检查NT-proBNP34368pg/ml，LVEF25%，中度肺动脉高压。入院诊断为：扩张型心肌病，张煜枫慢性心衰（NYHA分级III级），肺部感染？
图4：病例二患者入院时超声心动图报告（可点击放大）
图5：病例二患者胸片报告肺部感染（可点击放大）
图6：病例二患者入院心电图（可点击放大）
?治疗方案：
表4：病例二患者治疗方案详情（可点击放大）
图7：初始治疗后的超声心动图报告（可点击放大）
?治疗后评估：
患者一般情况明显改善、食欲改善，可下床活动，每天尿量1500~2000ml（口服利尿剂）。
★病例讨论
?诊断方面：
杨天伦教授提问：
扩张型心肌病、心功能III级诊断不准确或不确定，因为未交代患者有无冠心病危险因素，未注意到患者心电图V1-V3有病理性Q波喀丝丽，未解释为何肌钙蛋白显著升高，未完善冠脉造影排除冠心病，或需要排除其它疾武安之窗 病，才能考虑扩心病诊断；心功能分级不准确，患者心脏扩大明显，心功能如此之差巨蛛怪，BNP升高显著，需考虑心功能IV级。
钱晓东医生回答：
患者为年轻男性，没有冠心病的危险因素，既往没有胸痛病史，虽然心电图V1-V3存在Q波，但考虑为病毒性心肌炎，心肌损害所导致，所以诊断首先考虑扩张型心肌病，不考虑冠心病心梗。患者入院时可平卧，静息状态下无明显胸闷气急，所以诊断心功能III级。
杨天伦教授提问：
“肺部感染？”可考虑欧罗拉公主，有症状、胸片和血象支持，但也要考虑心衰所致肺淤血。
钱晓东医生回答：
患者的确存在肺淤血，但患者有咳嗽咳痰，黄浓痰，且感染相关的指标包括白细胞计数，中性粒细胞比例，降钙素原以及胸部CT的表现，诊断肺部感染是明确的。而且，通过抗感染治疗后患者咳嗽咳痰胸闷的症状得到改善，这也支持肺部感染的诊断。
杨天伦教授提问：
未对患者的心律失常下诊断，诊断不全面。
钱晓东医生回答：
患者入院的时候没有交代有室上速的病史，入院后反复发作心悸，心电图提示室上速，所以应该在入院诊断中补充室上速，感谢杨教授提醒。
?诊断方面：
杨天伦教授提问：
沙库巴曲缬沙坦的使用合理，在EF低于40%的心衰患者中使用沙库巴曲缬沙坦改善心衰症状有循证医学证据，且可抗心脏重构、扩张血管，减轻心脏负荷。
但该患者在使用沙库巴曲缬沙坦之前并未使用ACEI类抗心衰、抗重构药物治疗，不符合治疗原则。因为参考2016指南：对于ACEI、β阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者可使用沙库巴曲缬沙坦代替。此类心衰患者应在规范化使用ACEI抗心衰、抗重构的基础上进行治疗，若观察无明显好转再考虑更改沙库巴曲缬沙坦方案颓唐的意思。
沙库巴曲缬沙坦是沙库巴曲和缬沙坦两种成分复合物美津龙，沙库巴曲是一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657，从而抑制脑啡肽酶达到增强利钠肽（包括其他多种血管活性肽）的效果，发挥扩张血管抑制心室重构的作用；而缬沙坦是ARB类药物，属AT1R阻断剂，抑制RAAS，达到扩血管降血压、降低交感神经活性，减少醛固酮分泌，减少水钠潴留，延缓心肌重塑的作用，能达到加强抗心衰并提高远期预后的目的。
钱晓东医生回答：
患者既入院前长期应用贝那普利等药物。2017 ACC/AHA/HFSA 指南更新推荐沙库巴曲缬沙坦或ACEI治疗HFrEF，对于NYHA分级II或III级小马网，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者推荐沙库巴曲缬沙坦联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗。
杨天伦教授提问：
治疗貌似有一定的效果，症状有改善金焕城，血象有改善、BNP降低天不藏奸，心电图改善。但心彩超示心功能恶化，EF只有15%，无法解释症状在好转。
钱晓东医生回答：
患者症状改善，射血分数的确没有升高，症状的改善可能更多的是因为肺动脉压力下降。
杨天伦教授提问：
米力农有增加心衰患者远期死亡风险，不建议选用。
钱晓东医生回答：
心电图的变化一直在关注。Paradigm-HF研究中患者预后及症状改善，但没有观察到心超指标的改善，和本例类似。左室附壁血栓的形成和房颤左心耳类似，所以我们常以抗凝药治疗左室附壁血栓。中国慢性心衰指南对米力农的推荐级别是II b，的确有研究证实米力农可能增加不良事件和病死率，但在改善患者症状方面米力农仍有其地位。参考文献：
1. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.
注：医学界心血管频道将于每月第一、第三周的周一发布经典心衰病例的相关文章，并邀请国内心血管领域权威专家进行评分析，与各位医生共同探索心衰治疗的最佳策略，欢迎大家留言讨论，敬请关注！
（未经允许不得转载！）